事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07E75FAE096E68A9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サプライ洗い場の超音波洗浄機にて、タンパク溶解処理後の探針を水洗いした後、タオルで拭く際に左手人差し指を刺して...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BADAD4CE1D6C918
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：10、患者が外来処置室へ入室し、看護師Aは患者より受け取ったフローランと溶解液を注射箋をもとに看護師Bと...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D128509897BE41A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室後脳保護目的で34℃で24時間低体温療法実施予定であったが、入室6時間後より体温の上昇を認めた。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A491604E4A10AB77D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血栓性の病変であり、ステント留置に際して血栓の末梢への飛散から末梢閉塞になることを予防するために、通常のカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CA1E025C9FEA3B9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、心不全の診断で入院となり、NIPPVのためのマスクを着用し、呼吸管理を行っていた。このため、看護師が褥...
事例区分:
事故
事例ID:
A62226E4AD8C8F75C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体腎移植術施行予定の患者。抗体価を下げるため、血液透析・血漿交換併用療法が開始となった。当日、血液透析を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A7905BABBA483DFE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者に使用していた人工呼吸器を未点検、回路交換をしないまま当患者に接続してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A8565D4754A5B9C54
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は直腸癌にて腹腔鏡下で低位前方切除を施行した。腹部操作は８Ｋモニターとカメラを使用。手術体位は砕石位にて術...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A9C44146EE1FC16
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与をはじめようとして、酸素ボンベの残量を見ると０になっていた。その病棟で酸素ボンベとバッグバルブマスクを...
事例区分:
事故
事例ID:
AA02B27C006F62F3C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下肢閉塞性動脈硬化症の患者に対し、心電図モニターの電源を入れ忘れたまま、4時間程経過した。患者がレントゲン検査...
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