事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07E75FAE096E68A9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サプライ洗い場の超音波洗浄機にて、タンパク溶解処理後の探針を水洗いした後、タオルで拭く際に左手人差し指を刺して...
事例区分:
事故
事例ID:
A0F8D065FDFFBA473
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下両側卵巣嚢腫摘出術を施行した。通常の皮様嚢腫と形態が異なり脂肪が融解液状ではなく固形であった。手術中、...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E766BDD21F6D32
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD設定変更から10ヶ月経過した頃、ICDの作動で患者が救急搬送された。心房細動の頻脈に対しICDが不適切作...
事例区分:
事故
事例ID:
A13F25578A5E859F5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
四肢麻痺がありナースコールを押せないため、音や息などを感知して呼び出すマルチケアコールを使用していた。看護師が...
事例区分:
事故
事例ID:
A23877F0061BA1C98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続性心室頻拍(植込み型除細動器挿入中)が既往にあり、閉塞性イレウスにて入院中の患者。今回、患者は叫び声を頻繁...
事例区分:
事故
事例ID:
A25C0C3453B40798A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴介助の為、酸素カニューレを外すと患者の左耳介部に褥瘡（D3-e1s3i0g1n0po:R5）を発見した。患...
事例区分:
事故
事例ID:
A3194F317C256761E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、円錐切除術の外回り担当が２回目であった。腰部に対極板を装着時に金属が直接肌に接触するのを避けるため敷...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D128509897BE41A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室後脳保護目的で34℃で24時間低体温療法実施予定であったが、入室6時間後より体温の上昇を認めた。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A450F6DB939A062B9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院となる。禁食、点滴治療により症状は改善し、介助で食事開始となった。本日夜間、呼吸状態悪化しNP...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CA1E025C9FEA3B9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、心不全の診断で入院となり、NIPPVのためのマスクを着用し、呼吸管理を行っていた。このため、看護師が褥...
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