事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07E75FAE096E68A9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サプライ洗い場の超音波洗浄機にて、タンパク溶解処理後の探針を水洗いした後、タオルで拭く際に左手人差し指を刺して...
事例区分:
事故
事例ID:
A11E766BDD21F6D32
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD設定変更から10ヶ月経過した頃、ICDの作動で患者が救急搬送された。心房細動の頻脈に対しICDが不適切作...
事例区分:
事故
事例ID:
A23D3232FF22D4FC9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術（上下顎骨切術）中に口唇に挫創が確認されたため、当初、電気メス先端と他の金属器具と接触を介しての通電による...
事例区分:
事故
事例ID:
A25C0C3453B40798A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴介助の為、酸素カニューレを外すと患者の左耳介部に褥瘡（D3-e1s3i0g1n0po:R5）を発見した。患...
事例区分:
事故
事例ID:
A28DCEC62B3B6A9E2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師が、21時の消灯時に患者が入眠しているのを確認し、21:25に休憩時間となった。22:25頃、担当看...
事例区分:
事故
事例ID:
A38E9B12FB658A3F1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来から帯状疱疹、食欲不振の診断で入院。心電図モニタリングの指示があった。夕食時よりベッドから下肢を下ろす、服...
事例区分:
事故
事例ID:
A3986C5FA309722E4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.胆嚢性胆嚢炎に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術を開始したが局所の炎症が高度であり開腹手術に変更となった。 2.手術...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D128509897BE41A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室後脳保護目的で34℃で24時間低体温療法実施予定であったが、入室6時間後より体温の上昇を認めた。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A4610D618A9E68CE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30頃、人工呼吸器のアラームとパルスオキシメーターのアラームが鳴ったため、夜勤看護師が訪室するとSpO2：...
事例区分:
事故
事例ID:
A491604E4A10AB77D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血栓性の病変であり、ステント留置に際して血栓の末梢への飛散から末梢閉塞になることを予防するために、通常のカテー...
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