事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05FECA1D99DB6A47
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.排泄のため酸素カヌラを中央配管から酸素ボンベに付け替え、看護師A付き添いでトイレに行った。 2.排泄終了し...
事例区分:事故
事例ID:A07E75FAE096E68A9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サプライ洗い場の超音波洗浄機にて、タンパク溶解処理後の探針を水洗いした後、タオルで拭く際に左手人差し指を刺して...
事例区分:事故
事例ID:A13F25578A5E859F5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
四肢麻痺がありナースコールを押せないため、音や息などを感知して呼び出すマルチケアコールを使用していた。看護師が...
事例区分:事故
事例ID:A23D3232FF22D4FC9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術(上下顎骨切術)中に口唇に挫創が確認されたため、当初、電気メス先端と他の金属器具と接触を介しての通電による...
事例区分:事故
事例ID:A25C0C3453B40798A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入浴介助の為、酸素カニューレを外すと患者の左耳介部に褥瘡(D3-e1s3i0g1n0po:R5)を発見した。患...
事例区分:事故
事例ID:A38E9B12FB658A3F1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来から帯状疱疹、食欲不振の診断で入院。心電図モニタリングの指示があった。夕食時よりベッドから下肢を下ろす、服...
事例区分:事故
事例ID:A3986C5FA309722E4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.胆嚢性胆嚢炎に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術を開始したが局所の炎症が高度であり開腹手術に変更となった。 2.手術...
事例区分:事故
事例ID:A3D128509897BE41A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU入室後脳保護目的で34℃で24時間低体温療法実施予定であったが、入室6時間後より体温の上昇を認めた。その...
事例区分:事故
事例ID:A43D7E96208C230E1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、手術後2日目に重症集中治療室からNICUへ転出した。NICUへ入室後、予め臨床工学技士により回路を接続...
事例区分:事故
事例ID:A450F6DB939A062B9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院となる。禁食、点滴治療により症状は改善し、介助で食事開始となった。本日夜間、呼吸状態悪化しNP...