事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05FECA1D99DB6A47
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.排泄のため酸素カヌラを中央配管から酸素ボンベに付け替え、看護師A付き添いでトイレに行った。 2.排泄終了し...
事例区分:事故
事例ID:A07E75FAE096E68A9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サプライ洗い場の超音波洗浄機にて、タンパク溶解処理後の探針を水洗いした後、タオルで拭く際に左手人差し指を刺して...
事例区分:事故
事例ID:A11E766BDD21F6D32
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD設定変更から10ヶ月経過した頃、ICDの作動で患者が救急搬送された。心房細動の頻脈に対しICDが不適切作...
事例区分:事故
事例ID:A13F25578A5E859F5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
四肢麻痺がありナースコールを押せないため、音や息などを感知して呼び出すマルチケアコールを使用していた。看護師が...
事例区分:事故
事例ID:A1B4B966E9173E491
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:51、透析開始。12:00、ナファモスタットシリンジ残量アラーム。12:03、回路をクランプし、更新用シリ...
事例区分:事故
事例ID:A1E17395278956010
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頸椎椎間板ヘルニアで整形外科受診した患者に、頸椎前方固定術施行後、両上肢不全麻痺、両下肢の麻痺が出現した。翌日...
事例区分:事故
事例ID:A23877F0061BA1C98
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続性心室頻拍(植込み型除細動器挿入中)が既往にあり、閉塞性イレウスにて入院中の患者。今回、患者は叫び声を頻繁...
事例区分:事故
事例ID:A23D3232FF22D4FC9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術(上下顎骨切術)中に口唇に挫創が確認されたため、当初、電気メス先端と他の金属器具と接触を介しての通電による...
事例区分:事故
事例ID:A2AC4FB50C8317FEE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:00、IPとCHFにて入院中の患者。普段はO2 0.5Lで送気している。朝から反応鈍く傾眠がち。前夜勤でリ...
事例区分:事故
事例ID:A37E6091CF927ED90
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来でCT検査を実施。 左水腎症の悪化と左腎盂尿管移行部に結石の残存及び左腎盂〜上部尿管に細い線状の高吸収域が...