事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
事故
事例ID:
A1B4B966E9173E491
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8:51、透析開始。12:00、ナファモスタットシリンジ残量アラーム。12:03、回路をクランプし、更新用シリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A627FA29B02DE2730
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師は、患者Aの心電図モニターの送信機を変更した。、監視モニターに入床入力する際、誤って中断中の患者Bの画面...
事例区分:
事故
事例ID:
A99240ECC9B6783A9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し、人工呼吸器管理中であった。14：27、臨床工学技士が人工呼吸器のメンテナンスのため病室を訪室した際...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C2C1ACE11736A75
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後、ICUへの搬送のため手術ベッドからストレッチャーに移動した直後、心拍数の低下が起きた。麻酔科医が患...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E1AA6EC56DD63BB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弾性ストッキング・フロートロン着用開始4日目に、左下肢第1趾、足背、踵部に色調変化を認めたが、抗凝固剤の使用が...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFF66AF0FF434433
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室中隔欠損症、大動脈弁閉鎖不全症、発作性心房細動、卵円孔開存症に対して心室中隔欠損閉鎖、大動脈弁置換、肺静脈...
事例区分:
事故
事例ID:
AE8019FAD34530C4F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右鼠径部の創を切開し、PCPSの脱血管を露出。PCPSを中断し、遮断して脱血管をチューブから外した。内筒とガイ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF270D41CDC8820D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日朝8：30より人工心肺の電源を入れて準備を開始した。10：00頃に装置の画面上にアラーム音とともにエラ...
事例区分:
事故
事例ID:
AFA917C2DBBFCC19D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO使用中に突然ポンプが停止し心停止となったため、新しい回路を準備し交換した。
▲
page
top