事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A43D7E96208C230E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、手術後2日目に重症集中治療室からNICUへ転出した。NICUへ入室後、予め臨床工学技士により回路を接続...
事例区分:
事故
事例ID:
A4610D618A9E68CE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30頃、人工呼吸器のアラームとパルスオキシメーターのアラームが鳴ったため、夜勤看護師が訪室するとSpO2：...
事例区分:
事故
事例ID:
A96A7401B149E71F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全にてAPD（自動腹膜潅流用装置）導入のため、医師は他の医師と看護師に対し、説明をしながら回路を装着し...
事例区分:
事故
事例ID:
A9F49B101D676534C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：19、抗生剤を輸液ポンプにセットしてPICCカテーテルより開始した。11：50、患者よりナースコールあり。...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC1781EAA8DDE32F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VATER症候群、高位鎖肛根治術後、C型食道閉鎖術後、自宅療養中にパンを喉に詰まらせ窒息状態で他院に救急搬送さ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0B4FAF942784B64
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当初生検針の不具合が起きている情報は販売業者からの連絡は無く、これまでにも不具合を起こすことはなかった。毎回、...
事例区分:
事故
事例ID:
AF40395E98123CE37
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上記モニタリング中に心電図モニタにある電極を患児が誤食した。
事例区分:
事故
事例ID:
AF5337064638D3838
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時間おきにパルスオキシメータプローブの装着位置を変更していた。右第１趾背面に０．８×０．３ｃｍの発赤を発見し...
事例区分:
事故
事例ID:
AF578E700CF831FBF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終日パルスオキシメータ装着の指示で、2時間毎にプローブ装着部位交換を実施していた。4時に右第1趾に装着されてい...
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