事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A11E766BDD21F6D32
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD設定変更から10ヶ月経過した頃、ICDの作動で患者が救急搬送された。心房細動の頻脈に対しICDが不適切作...
事例区分:事故
事例ID:A23877F0061BA1C98
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続性心室頻拍(植込み型除細動器挿入中)が既往にあり、閉塞性イレウスにて入院中の患者。今回、患者は叫び声を頻繁...
事例区分:事故
事例ID:A25C0C3453B40798A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入浴介助の為、酸素カニューレを外すと患者の左耳介部に褥瘡(D3-e1s3i0g1n0po:R5)を発見した。患...
事例区分:事故
事例ID:A28DCEC62B3B6A9E2
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師が、21時の消灯時に患者が入眠しているのを確認し、21:25に休憩時間となった。22:25頃、担当看...
事例区分:事故
事例ID:A3BADAD4CE1D6C918
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:10、患者が外来処置室へ入室し、看護師Aは患者より受け取ったフローランと溶解液を注射箋をもとに看護師Bと...
事例区分:事故
事例ID:A3D128509897BE41A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU入室後脳保護目的で34℃で24時間低体温療法実施予定であったが、入室6時間後より体温の上昇を認めた。その...
事例区分:事故
事例ID:A491604E4A10AB77D
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血栓性の病変であり、ステント留置に際して血栓の末梢への飛散から末梢閉塞になることを予防するために、通常のカテー...
事例区分:事故
事例ID:A4CA1E025C9FEA3B9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、心不全の診断で入院となり、NIPPVのためのマスクを着用し、呼吸管理を行っていた。このため、看護師が褥...
事例区分:事故
事例ID:A4CBCE3C03F730A36
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
重症僧帽弁閉鎖不全に対して、Mitra Clip2個を留置し、僧帽弁閉鎖不全は、重度から軽度まで改善をしたが、...
事例区分:事故
事例ID:A92637475AC26DEBD
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD本体交換。対象患者は、現在1名。当院での同機種植え込み患者は現在調査中。当該治療に関して必要な費用はバイ...