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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05FECA1D99DB6A47
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.排泄のため酸素カヌラを中央配管から酸素ボンベに付け替え、看護師A付き添いでトイレに行った。 2.排泄終了し...
事例区分:事故
事例ID:A13F25578A5E859F5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
四肢麻痺がありナースコールを押せないため、音や息などを感知して呼び出すマルチケアコールを使用していた。看護師が...
事例区分:事故
事例ID:A1E17395278956010
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頸椎椎間板ヘルニアで整形外科受診した患者に、頸椎前方固定術施行後、両上肢不全麻痺、両下肢の麻痺が出現した。翌日...
事例区分:事故
事例ID:A23877F0061BA1C98
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続性心室頻拍(植込み型除細動器挿入中)が既往にあり、閉塞性イレウスにて入院中の患者。今回、患者は叫び声を頻繁...
事例区分:事故
事例ID:A25C0C3453B40798A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入浴介助の為、酸素カニューレを外すと患者の左耳介部に褥瘡(D3-e1s3i0g1n0po:R5)を発見した。患...
事例区分:事故
事例ID:A28DCEC62B3B6A9E2
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当看護師が、21時の消灯時に患者が入眠しているのを確認し、21:25に休憩時間となった。22:25頃、担当看...
事例区分:事故
事例ID:A2AC4FB50C8317FEE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:00、IPとCHFにて入院中の患者。普段はO2 0.5Lで送気している。朝から反応鈍く傾眠がち。前夜勤でリ...
事例区分:事故
事例ID:A2EE64F6AC089003B
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊髄小脳変性症で、人工呼吸器呼吸管理を行っていた患者が肺結核治療の目的で結核病床に入院。担当看護師は、18時、...
事例区分:事故
事例ID:A38E9B12FB658A3F1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来から帯状疱疹、食欲不振の診断で入院。心電図モニタリングの指示があった。夕食時よりベッドから下肢を下ろす、服...
事例区分:事故
事例ID:A450F6DB939A062B9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院となる。禁食、点滴治療により症状は改善し、介助で食事開始となった。本日夜間、呼吸状態悪化しNP...