事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A05AB7F7A30BEA030
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
担当看護師は患者の部屋に入室し、点滴の確認をしたが患者の様子は変わりなかった。その後、離床センサーに反応しナー...
事例区分:事故
事例ID:A0974687BA4879911
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院日からイーケプラ(500mg)4錠/日を中止し、脳波とベッド上の様子を録画でモニタリングしていた。11時2...
事例区分:事故
事例ID:A32E92A3E44AA4327
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
小脳梗塞後で認知症あり。下肢筋力低下あり。ポータブルトイレの移乗、介助が必要でナースコール押せない患者。介助バ...
事例区分:事故
事例ID:A4D8D387CAB22C184
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
「かぐや」を使用してAPDを実施する場合、接続器械「つなぐ」を使用してチューブを接続するべきところ、「くり〜ん...
事例区分:事故
事例ID:A530BD621698D9DD8
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
疾患により両眼の視力低下あり、ぼやっとしか見えない状況であった。転倒リスクが高いため、離床センサーマットにて対...
事例区分:事故
事例ID:A887EA7DBEF985E22
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.低血糖症状あり緊急入院した。低血糖症状を繰り返すため14時頃、ナースステーションに近い部屋に移動を行った。...
事例区分:事故
事例ID:A90790A882814C673
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
上顎癌摘出術等施術後、ICUを経て病棟管理をしていた患者であるが、強いせん妄状態があり、危険行動が見られたため...
事例区分:事故
事例ID:ACACDFCA4A1DA314C
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.骨密度の検査をするため放射線技師が撮影台に患者を誘導し独歩で入室した。撮影台に横になり検査する事、踏み台を...
事例区分:事故
事例ID:AE078DF9EB684AB30
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前に発熱みられ、当日の入浴を中止する。午後の清拭時に仙骨に褥瘡が発生していることを発見する。その際、エアマッ...