事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07D8A3282289F515
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
検査3日後に退院されたが、同日14時に疼痛を訴える電話にて、カロナールの投与間隔より早く服用を希望する訴えがあ...
事例区分:事故
事例ID:A0C3A82C47B1E2152
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査室で、医師が造影剤実施時に、インサイト針を検査台の上に置いてしまった。針はガントリーに吸着したが、患...
事例区分:事故
事例ID:A15784BFFD86ADECE
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
緊急検査室にて検体取り違えがおこり、間違った患者の検査データを報告した。月曜日の朝であり、緊急検査室の検体が多...
事例区分:事故
事例ID:A21A4379164E5C115
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
呼吸器内科医による気管支鏡にて経気管支肺生検(TBLB)が実施された。その際、5つの検体が採取され病院病理部に...
事例区分:事故
事例ID:A22830F976583AD36
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
食道静脈瘤に対しプローベ型超音波内視鏡による精査を行っていた際、超音波先端により食道胃接合部付近の静脈瘤を損傷...
事例区分:事故
事例ID:A27919FA0492183D4
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤アレルギーの既往を持つ患者に造影CTをオーダーし実施してしまった。肝細胞癌術後胆汁漏の患者。胆汁漏に関し...
事例区分:事故
事例ID:A324FE269A19E8D08
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
20時59分、医師よりクロス採血のオーダーあり。21時45分、ラベルの発行をしようとしたが未出力では発行されず...
事例区分:事故
事例ID:A39882FB536FCC43F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
CVポート留置中の患者の上部消化管造影CTを撮影することになった。CT室で放射線診断・IVR科医師が、通常のコ...
事例区分:事故
事例ID:A3E237B89F40CAC56
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
膵癌による閉塞性黄疸、逆行性胆管炎の診断にて緊急ERCPを施行した。内視鏡を十二指腸まで挿入し、胆管内の処置を...
事例区分:事故
事例ID:A4116538B1E64A377
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
手術検体を医師が切り出し後、カセットに入れ写真を撮影した。技師が包埋装置にセットした際、カセットの蓋が半開きだ...