事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09F530737011A6E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水疱性類天疱瘡の治療で血漿交換を行うため、○/4に右内頚静脈からブラッドアクセスを挿入し、血漿交換を行った。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E3336D408BDF144
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性膵炎にて消化器内科入院中、腎機能障害にて当科コンサルトとなった。無尿状態であり、右鼠径部より透析用カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10B94E9BFF27D25B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管のもと人工呼吸器装着中、当日は気管切開術実施予定のため朝5時より覚醒を促した。6時ごろ患者が覚醒してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A10FE9A04D196DD82
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害を認めており、左鼻から胃管を挿入し経管栄養の投与を以前から行っていた。胃管に破損があったため、臨床研修...
事例区分:
事故
事例ID:
A19B8D8859FE275DE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性、疾患名は胸部食道癌で4年2ヶ月前に当院へ紹介受診された。受診1ヶ月後にCRT目的で入院し初...
事例区分:
事故
事例ID:
A24657141775815DF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３日間ドレーン挿入部の観察が行われておらず、挿入基部でのドレーン捻転により、組織壊死が起こっていた。壊死部分を...
事例区分:
事故
事例ID:
A2597E4706CC3DF99
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
7時、分時換気量低下アラームが鳴った。廊下まで患者の声が聞こえた。カフ圧の確認をした。Spo2：96％。カニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25C30D31543EAB14
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈留置中のブラッドアクセスカテーテルを臥位の状態で抜去した。昼食のため患者が自らベッド柵につかまり座位...
事例区分:
事故
事例ID:
A28349903837B090A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医の代務医が4ヶ月に1回定期交換しているバンパー型胃瘻チューブの交換を実施した。交換後の造影確認で胃壁では...
事例区分:
事故
事例ID:
A3170F81E4E0496F6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤の術後患者。CVカテーテル・尿道カテーテル・胃管を挿入中であった。 11時30分頃、ルート類を目視...
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