事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A09F530737011A6E9
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
水疱性類天疱瘡の治療で血漿交換を行うため、○/4に右内頚静脈からブラッドアクセスを挿入し、血漿交換を行った。2...
事例区分:事故
事例ID:A0C4B94D0DDEFA41E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯から刺入部が見える状態で左上肢にカフス装着。閉塞アラーム2回嗚っており、問題なくアラーム解除。この際いず...
事例区分:事故
事例ID:A10B94E9BFF27D25B
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管のもと人工呼吸器装着中、当日は気管切開術実施予定のため朝5時より覚醒を促した。6時ごろ患者が覚醒してい...
事例区分:事故
事例ID:A19B8D8859FE275DE
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性、疾患名は胸部食道癌で4年2ヶ月前に当院へ紹介受診された。受診1ヶ月後にCRT目的で入院し初...
事例区分:事故
事例ID:A1DEEC27E478C5E24
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左頭頂葉腫瘍のため右上下肢に片麻痺あり。左乳癌術後のため左上肢からの点滴は禁忌の患者。日勤帯で左下肢の点滴漏れ...
事例区分:事故
事例ID:A1F542ECC2BB812E2
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
用手換気下に気管吸引を実施後、体位変換の際に、気管カニューレの事故抜去予防に、医師1名、看護師2名で体動を制止...
事例区分:事故
事例ID:A20BD89ADC34B68AF
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛、嘔吐、嘔気にて来院され、腹部単写真で小腸イレウスの診断となった。造影下でイレウスチューブを挿入中に施行医...
事例区分:事故
事例ID:A239914AEEE1BF24A
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
6:30、本人よりナースコールがあり訪室すると、呆然とした様子で「手繰る側を間違えて抜いちゃった。」と訴え、腸...
事例区分:事故
事例ID:A24A9EB2FCAADA346
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時32分、医師AがPercutaneous Tracheostomy Kitを使用して気管切開術を施行した...
事例区分:事故
事例ID:A2597E4706CC3DF99
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
7時、分時換気量低下アラームが鳴った。廊下まで患者の声が聞こえた。カフ圧の確認をした。Spo2:96%。カニュ...