事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A29C281A23310C80B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者本人の穿刺を行い、透析を開始した。看護師2名は、他の患者の穿刺を行うため、傍を離れた。透析担当医師が、Ｖ針...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D7C76A05B6A52FA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右片麻痺の患者によるＰＩＣＣ自己切断。寝衣の袖が濡れているのを発見し、点滴ルート確認すると体幹部に固定されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A3619F59BE1877556
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午後になり同様の状況のため13：30近隣の泌尿器科医に往診を依頼した。しかし、マンドリンを用いてもカフ水は抜け...
事例区分:
事故
事例ID:
A4748BAE81CCF3E4E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日8：53ころ、人工呼吸器の回路外れアラームが聞こえたため訪室したところ、ベッド上仰臥位の状態で右第2指が気...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CD3C429BEBE4D95
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ヒックマンカテーテル挿入術を受けた。その日に医師が点滴接続しそのまま持続点滴を実施。本日、術後ガーゼ交換の指示...
事例区分:
事故
事例ID:
A83CD0D199D05DABF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2時間おきに脳室ドレーンの排液量を確認し、排液量や患者の状態に応じてドレーンクランプなどの管理をしていた。事故...
事例区分:
事故
事例ID:
A98B130BB1557794A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透視室でテルモのポートを透視下で右鎖骨下へ挿入する。皮膚縫合前にポートへ穿刺するが逆血がみられず、造影する。造...
事例区分:
事故
事例ID:
A9AEF2772EAC02E2D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈圧ラインの包交時にアーテリアルキットカテーテルの先端が見当たらないとの報告あり。 包交直前まで圧波形は認め...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFD8C6BE44A23887
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外傷性動脈損傷の患者に対し胸腹造影ＣＴを施行する際に、挿入されていたパワーＰＩＣＣ（高圧注入可能型・末梢静脈挿...
事例区分:
事故
事例ID:
ABDA82D54C80C02D2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入をディプリバンによる静脈麻酔で行った。２剤同時投与し点滴が滴下不良となったため、輸液ポンプを使用した。...
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