事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A070E6FCDDF7E7D80
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再大動脈基部置換術の術後14日目でPCPSを装着（右腋窩送血・右大腿脱血）していた。背部清拭・更衣を行うために...
事例区分:
事故
事例ID:
A092EACCBDD5BEBA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名で患者にグリセリン浣腸・摘便・おむつ交換を実施した。当該患者はNIPPV装着による呼吸管理を行ってお...
事例区分:
事故
事例ID:
A09F530737011A6E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水疱性類天疱瘡の治療で血漿交換を行うため、○/4に右内頚静脈からブラッドアクセスを挿入し、血漿交換を行った。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A10FE9A04D196DD82
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害を認めており、左鼻から胃管を挿入し経管栄養の投与を以前から行っていた。胃管に破損があったため、臨床研修...
事例区分:
事故
事例ID:
A20BD89ADC34B68AF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛、嘔吐、嘔気にて来院され、腹部単写真で小腸イレウスの診断となった。造影下でイレウスチューブを挿入中に施行医...
事例区分:
事故
事例ID:
A25FA83936209CA4F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時15分、看護師Aが訪室した際、患者の両大腿部の間に胸腔ドレーンが完全に抜けていることを発見。 直ちに応援...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A6E1107C6F5D176
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸患者の胸腔ドレーン抜去後に、ステプティで圧迫固定中であったが、担当看護師が圧迫固定を解除してしまった。気胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F5AFF51115985B5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
L4/5椎体間固定術施行。創部にJ-VAC留置する。術後2日目の回診時、創部ドレーン抜去しようと固定糸を外して...
事例区分:
事故
事例ID:
A68969888FDFEF57E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間訪室時、末梢留置針が抜去され、オーバーテーブルの上に切断されたシュアプラグ延長チューブを発見した。患者へ尋...
事例区分:
事故
事例ID:
A71DD1719CE4919BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は進行性核上性麻痺あり、前医で心肺停止となり蘇生後、全身管理目的で当院に入院。長期にわたる呼吸管理にて気管...
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