事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A092EACCBDD5BEBA5
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名で患者にグリセリン浣腸・摘便・おむつ交換を実施した。当該患者はNIPPV装着による呼吸管理を行ってお...
事例区分:事故
事例ID:A10B94E9BFF27D25B
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管のもと人工呼吸器装着中、当日は気管切開術実施予定のため朝5時より覚醒を促した。6時ごろ患者が覚醒してい...
事例区分:事故
事例ID:A9993E61B4B5630C4
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左側の胸腔よりドレーンが挿入できるよう、処置室のセッティングを担当看護師が実施した。胸腔ドレーン挿入介助のみ、...
事例区分:事故
事例ID:AC9CABBD0A955875E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PIカテーテルが原因と考えられる心タンポナーデの発生。出生日にPIカテーテルを挿入。カテーテル先端は右房内であ...
事例区分:事故
事例ID:AD15668F2E0F6E8DB
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開手術前、ノルアドレナリン・ピトレシンを持続点滴投与されていた。気管切開術終了後、手術室からの移動...
事例区分:事故
事例ID:AE295CB213442E178
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
午前1:30ごろ、SpO2低下(20%)・全身チアノーゼ及びPEAを認めた。原因には低酸素血症を疑っている。 ...
事例区分:事故
事例ID:AF1391ECB84CE3F65
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリ継続目的で3日前に転院された。気管切開施行され人工呼吸器管理中であるが、意思疎通は可能な状態であった。...