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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A283F7655F2F47C15
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態は、ベースSPO2:89-91%前後、TV:500-550前後、BP:110-130mmhg、HR:7...
事例区分:事故
事例ID:A363601067A695C42
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌再発のため、化学療法が必要であった。このため、2年9ヶ月前に右鎖骨から植込み型中心静脈カテーテルポートを...
事例区分:事故
事例ID:A368017B21BD06221
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・フィーディングチューブを挿入し、リーナレンを47mL/Hにて24時間持続投与を開始した。フィーディングチュー...
事例区分:事故
事例ID:A3BAA1BAC30BC38E4
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
・左鎖骨下にCVカテーテルを挿入し、先端から19cmの位置で刺入部を一針縫合固定した。 ・カテーテルには、15...
事例区分:事故
事例ID:A5421AA51847CEA56
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
頭部SCCにて化学療法および放射線治療目的で入院中の60歳代男性。化学療法開始し本日2日目である。右前腕に22...
事例区分:事故
事例ID:A5467075F8FC1D45D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
前医より気切カニューレが挿入されて転院されてきた。呼吸状態は安定しており、入院5日後に主治医によりコーケンネオ...
事例区分:事故
事例ID:A57678E30EA82BF59
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師は、生後8ヶ月である川崎病患者に対し、献血ヴェノグロブリンIH10%静注10g/100mL 17gの投与...
事例区分:事故
事例ID:A7B0858E456C56FFD
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8ヶ月前に化学療法目的にCVポート埋込みを実施した。今回、10:20頃に手術室で中心静脈カテーテル・ポート抜去...
事例区分:事故
事例ID:A7B49C210A5799D63
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右声門癌に対して全身麻酔下で喉頭全摘出術、右頚部郭清術を施行した。8時15分に搬入し、17時頃に手術の迎えの連...
事例区分:事故
事例ID:A7F2AEFEA1948735E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右足背に血管確保のため24Gサーフローで穿刺した。バックフローがないため、内針を抜去して逆血のあった部位で再挿...