事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10B94E9BFF27D25B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管のもと人工呼吸器装着中、当日は気管切開術実施予定のため朝5時より覚醒を促した。6時ごろ患者が覚醒してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A2615EC1802E39A5E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のため排液目的で胸腔ドレーンを挿入した。排液1100mlの時点でクランプの指示が出ていたが、ドレーンバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D9DF93F4E19DEDF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血圧の急激な低下を認め、降圧治療から昇圧治療に変更しノルアドレナリン3A入りを投与開始した。また、Hbも低値で...
事例区分:
事故
事例ID:
A4464D733F51EFBF0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00、5年目歯科医師がサンプチューブを経管栄養チューブに入れ替えた。ポータブル撮影機で胸部レントゲンを撮...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A09FBD9A474473E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入室後3時間毎に検温を行い、点滴刺入部の観察も実施した。点滴の刺入部は指で周囲を触り観察した。1時50分、3時...
事例区分:
事故
事例ID:
A4DD67F2A697A124E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレナージチューブ１０．５Ｆｒ挿入中であった。レントゲン撮影前に寝衣を脱ごうとしたところ、チューブのゴム部...
事例区分:
事故
事例ID:
A52F353BA197905E4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19時30分頃、看護師Aは、当該患者に膀胱留置カテーテル挿入していた。カテーテルを根元より15cm程度残した位...
事例区分:
事故
事例ID:
A55CE4E85D71D3DA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白血球減少と発熱によりデバイスの入れ替えを行うため左鼠径からCV挿入を試みた。 CV挿入に伴いガイドワイヤーが...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A6546525E98FF6C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャント穿刺後、血液回路を接続し、透析開始した。1時間15分後、患者ベッドが血液汚染しているのを発見し、接続部...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B1276534FD1AA0E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.呼吸器外科へ依頼し、気管切開術を施行した。 2.気管カニューレを挿入する際に、執刀医から挿管チューブの抜去...
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