事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
91件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0001A396AA981C8A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:
事故
事例ID:
A067DA8B48ED4DC88
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳悪性リンパ腫の患者でJCSI-2、つじつまの合わない言動があるため体幹抑制を施行していた。 20:40頃、他...
事例区分:
事故
事例ID:
A09F530737011A6E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水疱性類天疱瘡の治療で血漿交換を行うため、○/4に右内頚静脈からブラッドアクセスを挿入し、血漿交換を行った。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A57FAC908D51DB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フィーディングチューブを盲目的に挿入し、経管栄養を開始する予定であった。挿入中SpO2の低下なく経過しており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A19972C1C17AC992A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・術前に研修医で尿道カテ−テル挿入の際に、抵抗があったにも関わらず挿入を試みて損傷を引き起こした。 ・泌尿器科...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F542ECC2BB812E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
用手換気下に気管吸引を実施後、体位変換の際に、気管カニューレの事故抜去予防に、医師１名、看護師２名で体動を制止...
事例区分:
事故
事例ID:
A24A9EB2FCAADA346
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時32分、医師ＡがPercutaneous Tracheostomy Kitを使用して気管切開術を施行した...
事例区分:
事故
事例ID:
A2597E4706CC3DF99
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
7時、分時換気量低下アラームが鳴った。廊下まで患者の声が聞こえた。カフ圧の確認をした。Spo2：96％。カニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25FA83936209CA4F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時15分、看護師Aが訪室した際、患者の両大腿部の間に胸腔ドレーンが完全に抜けていることを発見。 直ちに応援...
事例区分:
事故
事例ID:
A2615EC1802E39A5E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のため排液目的で胸腔ドレーンを挿入した。排液1100mlの時点でクランプの指示が出ていたが、ドレーンバ...
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