事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
事故
事例ID:
A067DA8B48ED4DC88
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳悪性リンパ腫の患者でJCSI-2、つじつまの合わない言動があるため体幹抑制を施行していた。 20:40頃、他...
事例区分:
事故
事例ID:
A09F530737011A6E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
水疱性類天疱瘡の治療で血漿交換を行うため、○/4に右内頚静脈からブラッドアクセスを挿入し、血漿交換を行った。2...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DEEC27E478C5E24
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左頭頂葉腫瘍のため右上下肢に片麻痺あり。左乳癌術後のため左上肢からの点滴は禁忌の患者。日勤帯で左下肢の点滴漏れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F9E8D6BBA76A8A4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎と診断され抗生剤等投与を行っていた重度心身障害患者。12時20分、呼吸不全にて呼吸器内科医師によりブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A20BD89ADC34B68AF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛、嘔吐、嘔気にて来院され、腹部単写真で小腸イレウスの診断となった。造影下でイレウスチューブを挿入中に施行医...
事例区分:
事故
事例ID:
A2597E4706CC3DF99
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
7時、分時換気量低下アラームが鳴った。廊下まで患者の声が聞こえた。カフ圧の確認をした。Spo2：96％。カニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25FA83936209CA4F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時15分、看護師Aが訪室した際、患者の両大腿部の間に胸腔ドレーンが完全に抜けていることを発見。 直ちに応援...
事例区分:
事故
事例ID:
A2615EC1802E39A5E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水貯留のため排液目的で胸腔ドレーンを挿入した。排液1100mlの時点でクランプの指示が出ていたが、ドレーンバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A283F7655F2F47C15
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態は、ベースSPO2:89-91%前後、TV:500-550前後、BP:110-130mmhg、HR:7...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A6E1107C6F5D176
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸患者の胸腔ドレーン抜去後に、ステプティで圧迫固定中であったが、担当看護師が圧迫固定を解除してしまった。気胸...
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