事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A19B8D8859FE275DE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性、疾患名は胸部食道癌で4年2ヶ月前に当院へ紹介受診された。受診1ヶ月後にCRT目的で入院し初...
事例区分:
事故
事例ID:
A20BD89ADC34B68AF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹痛、嘔吐、嘔気にて来院され、腹部単写真で小腸イレウスの診断となった。造影下でイレウスチューブを挿入中に施行医...
事例区分:
事故
事例ID:
A34AA70B46A65B89A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2年前にCVポート造設の患者。両側水腎症、腎後性腎不全に対して右腎瘻造設していた。子宮頚癌の再発による腸管閉塞...
事例区分:
事故
事例ID:
A3619F59BE1877556
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午後になり同様の状況のため13：30近隣の泌尿器科医に往診を依頼した。しかし、マンドリンを用いてもカフ水は抜け...
事例区分:
事故
事例ID:
A362F349942F7A54A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4:30頃、便意のため看護師が患者を車いすでトイレまで移送介助するが、トイレが使用中であったため廊下で待ってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A552DE645D5784E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．気管切開術当日、レスピレーター管理中気管切開部からは出血少量見られていた。 ２．指示にてカフ圧は１時間ごと...
事例区分:
事故
事例ID:
A52471AE2A90B2759
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時にS-ICUからS-HCUへ転入した。SICUでは3‐10mL/hの血性の排液があった。転入時の脳槽ドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
A870B63EF942FE181
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ADL全介助、意思の疎通困難である。尿道に尿管カテーテルを挿入し管理していた。18時頃、母より陰部に浮腫がある...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D8E597C32D2B6E3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
多連管の一つの接続部の機械的不良を手術室で発見していたようであるが、交換や報告なくそのままの状態でICUへ入室...
事例区分:
事故
事例ID:
AA120F0388A471FE6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
17：30、看護師Ａは輸液ポンプのアラームが閉塞で何度も鳴っていたため、ＣＶラインを交換した。その後アラームは...
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