事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
事故
事例ID:
A067DA8B48ED4DC88
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳悪性リンパ腫の患者でJCSI-2、つじつまの合わない言動があるため体幹抑制を施行していた。 20:40頃、他...
事例区分:
事故
事例ID:
A092EACCBDD5BEBA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名で患者にグリセリン浣腸・摘便・おむつ交換を実施した。当該患者はNIPPV装着による呼吸管理を行ってお...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D3D936AC437AD3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時頃、主治医が当該患者の右内頸静脈に中心静脈カテーテルを挿入し、11cmで縫合固定した。22時頃、大声を出...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E3336D408BDF144
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性膵炎にて消化器内科入院中、腎機能障害にて当科コンサルトとなった。無尿状態であり、右鼠径部より透析用カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A57FAC908D51DB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フィーディングチューブを盲目的に挿入し、経管栄養を開始する予定であった。挿入中SpO2の低下なく経過しており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A10FE9A04D196DD82
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害を認めており、左鼻から胃管を挿入し経管栄養の投与を以前から行っていた。胃管に破損があったため、臨床研修...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B3B11DE4E4DE192
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.X月Y日パラコート中毒にて救急センター入院し個室管理をしていた。プロポフォール：20ml/h、デクスデトミ...
事例区分:
事故
事例ID:
A22817A7F8FDE539E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中、耳鼻科で下気管切開術（気管開窓）を実施した。気切孔が離開しており気切カニューレのカフが見えて...
事例区分:
事故
事例ID:
A2506B57CD07F69DE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
局所麻酔による眼瞼下垂症手術の外来患者。手術室入室時血圧が高かったため、降圧剤使用しながら手術施行。同時に抗生...
事例区分:
事故
事例ID:
A28349903837B090A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医の代務医が4ヶ月に1回定期交換しているバンパー型胃瘻チューブの交換を実施した。交換後の造影確認で胃壁では...
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