事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A1F542ECC2BB812E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
用手換気下に気管吸引を実施後、体位変換の際に、気管カニューレの事故抜去予防に、医師１名、看護師２名で体動を制止...
事例区分:
事故
事例ID:
A22817A7F8FDE539E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中、耳鼻科で下気管切開術（気管開窓）を実施した。気切孔が離開しており気切カニューレのカフが見えて...
事例区分:
事故
事例ID:
A32296CD0F0ACA0A7
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後13日目の16時に気管切開後の初回のチューブの入れ替えを実施した。同日20時30分頃、担当看護師2名がオム...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B49C210A5799D63
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右声門癌に対して全身麻酔下で喉頭全摘出術、右頚部郭清術を施行した。8時15分に搬入し、17時頃に手術の迎えの連...
事例区分:
事故
事例ID:
A892D31525FD43561
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・嘔気、食思不振強いため本日緊急入院となった。 ・食事摂取不良のためNGチューブを挿入する方針となった。 ・初...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C0DA4C88C59D193
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
喀痰による気管切開カニューレの閉塞、一時的なSpO2低下、意識レベル低下があった。気管切開カニューレを交換し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A9B2EB9DA15746D09
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
対象の患児は幼児であり、クループ性症候群による気道閉塞により気管切開され呼吸管理されていた。呼吸状態は安定して...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FE017934108F380
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3日後、放射線治療の事前診察目的で、歯科へストレッチャーで出棟した。歯科ではストレッチャーから移動することなく...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF3BA11CB48E85EF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
真珠腫性中耳炎（鼓室形成術）で手術中。16:45、外回りの看護師が交代。右上肢の末梢点滴刺入部は異常なく滴下良...
事例区分:
事故
事例ID:
ACCC5CACF6B0FF37E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術当日の22時頃、看護師がおむつ交換時に、突然激しく啼泣、心拍数170回/分、呼吸数60回/分、SpO...
▲
page
top