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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0BC462FDCCB25E57
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.尿閉、腎後性腎不全に対し、膀胱留置カテーテルを挿入していたが、挿入困難があり膀胱尿道内視鏡を使用して腎盂バ...
事例区分:
事故
事例ID:
A15138AB1334CE18E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膿瘍に対し、ドレナージチューブの位置調整、交換を行った。処置の難渋、および処置に伴った痛みが予測されたため、左...
事例区分:
事故
事例ID:
A172B582E93007361
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室入室後、左手背にジェルコ22G（末梢血管確保留置針 長さ25mm外径0.9mm）を挿入、輸液を開始し滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A25A101E6B3D9D899
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーにて膀胱は十分に緊満していると判断し、22Ｇカテラン針で試験穿刺して尿の流出を確認後に、クリエートメディ...
事例区分:
事故
事例ID:
A357A1FBF8BD0AFB1
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の日で500mlを250ml/Hで点滴施行していたが、静脈留置針を刺入している右前腕が腫れてしまったと...
事例区分:
事故
事例ID:
A3619F59BE1877556
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午後になり同様の状況のため13：30近隣の泌尿器科医に往診を依頼した。しかし、マンドリンを用いてもカフ水は抜け...
事例区分:
事故
事例ID:
A3B2E084CB5726C68
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・TUR-Bt施行し、11時帰室する。 ・21時訪室時、尿の出にくい感じの訴えがあったが経過をみていた。 ・2...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F316A5D39BA240D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性虚血性心疾患で経皮的冠動脈形成術施行予定であった患者に対して、検査前に尿道カテーテル留置が必要であった。患...
事例区分:
事故
事例ID:
A577361F28027AB08
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前８時、下膳しようと訪室すると病室内に尿臭あり。腎瘻ドレーン確認すると腎瘻ドレーン接続部が抜けている状態で発...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E8AD7506B5D865F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時30分頃、医師が病室に訪室すると患者のベッドがギャッジアップされており、フラットにして仰臥位にさせた。カ...
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