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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2AEC3EA45D79C5D7
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
在宅療養に向けて連日、看護師と母親で気管カニューレホルダーの交換を実施していた。患児にとってカニューレホルダー...
事例区分:事故
事例ID:A309E68E07C6186F6
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
漏斗胸術後胸部変形による胸部拳上手術をおこない,術後4日目の患者。術後,鎮静下で呼吸器管理中。術直後は,ロクロ...
事例区分:事故
事例ID:A4CD3C429BEBE4D95
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヒックマンカテーテル挿入術を受けた。その日に医師が点滴接続しそのまま持続点滴を実施。本日、術後ガーゼ交換の指示...
事例区分:事故
事例ID:A61021A899CDE0BF8
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CV挿入中であり、腸瘻より栄養管理中であり、随時ミトンを着用中。7時にオムツ交換をした際、固定のオプサイトが軽...
事例区分:事故
事例ID:A78211C6DBB503EC2
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13:00、右脚の痺れ感あり、PCA流量を中止。 13:22、右脚の痺れ感軽減したことを確認し、病棟帰室。 1...
事例区分:事故
事例ID:ACCC5CACF6B0FF37E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術当日の22時頃、看護師がおむつ交換時に、突然激しく啼泣、心拍数170回/分、呼吸数60回/分、SpO...
事例区分:事故
事例ID:AD30E17D63C568800
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
A型食道閉鎖に対し食道閉鎖症根治術を施行した。元々気管挿管を維持して病棟重症室で管理する予定であり、予定通り手...
事例区分:事故
事例ID:AE639CAC9C31A154C
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開腹術後,気管挿管実施し人工呼吸管理の患児。病室にて術後ポータブルレントゲン撮影を実施した。看護師3名と放射線...