事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A070E6FCDDF7E7D80
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再大動脈基部置換術の術後14日目でPCPSを装着（右腋窩送血・右大腿脱血）していた。背部清拭・更衣を行うために...
事例区分:
事故
事例ID:
A15D1B8A1257BBF43
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓外科術後、V-A ECMO管理中であり左鼠径部より送血管と逆行性動脈ラインが挿入されていた。看護師2名で左...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A6E1107C6F5D176
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸患者の胸腔ドレーン抜去後に、ステプティで圧迫固定中であったが、担当看護師が圧迫固定を解除してしまった。気胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A36726AA5F69C9CEC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブを自己抜管する。
事例区分:
事故
事例ID:
A47EC4A8CE2EEEA27
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時30分頃、準夜看護師Aは患者の吸引を行おうとしたが、痰の粘性が強く、また、吸引チューブの挿入に抵抗感があ...
事例区分:
事故
事例ID:
A48046C8B78CF8DF2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気切カニューレと末梢ルートの自己抜去があった。MICS+AVRを施行。術前から永久気切孔が造設されており、術後...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D8C43E594D7770D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4：25、モニター上SpO2:79％へ低下あり訪室、気管カニューレの自己抜管を発見し当直医へコールする。意識レ...
事例区分:
事故
事例ID:
A57932F0C3D4EB019
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテルの自己抜去があった。大動脈弁狭窄症でTAVI施行。術後意識レベル清明であったが、深夜帯より心電図...
事例区分:
事故
事例ID:
A6099268285DD55E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了し、挿管鎮静管理のままSICUへ行くため手術室を退室する際にCVが事故抜去となった。移動時、計4人（麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A83CBB03980CF0F1B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.合併症である対麻痺予防のため脊髄ドレナージのため手術前日に挿入していた。 2.（祝日の手技であったため）麻...
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