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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A144E00D2FA17BF61
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉Aspergillomaに対し、後側方切開での右上葉切除術を行った。術後経過問題無く、POD2で肺尖部の...
事例区分:
事故
事例ID:
A19972C1C17AC992A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・術前に研修医で尿道カテ−テル挿入の際に、抵抗があったにも関わらず挿入を試みて損傷を引き起こした。 ・泌尿器科...
事例区分:
事故
事例ID:
A25FA83936209CA4F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時15分、看護師Aが訪室した際、患者の両大腿部の間に胸腔ドレーンが完全に抜けていることを発見。 直ちに応援...
事例区分:
事故
事例ID:
A32296CD0F0ACA0A7
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後13日目の16時に気管切開後の初回のチューブの入れ替えを実施した。同日20時30分頃、担当看護師2名がオム...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B84446BDF315321
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左気胸に対し左胸腔にドレーン挿入予定だったが、右胸腔に挿入してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A6B1276534FD1AA0E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.呼吸器外科へ依頼し、気管切開術を施行した。 2.気管カニューレを挿入する際に、執刀医から挿管チューブの抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F2824FE64E875E9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため、気管切開後4日目人工呼吸器管理中の患者。14時40分の全身清拭・陰部洗浄施行時は気...
事例区分:
事故
事例ID:
A8FA435AF1A50DECC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後食欲不振のため、輸液ポンプを使用し、左上肢より持続補液投与中であった。朝の検温時、訪室すると「（左手首に装...
事例区分:
事故
事例ID:
A94E64179C1ABCDBC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎急性増悪により人工呼吸器管理中（CPAP/PS）であった。人工呼吸器離脱に向けてウイニング、リハビリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9993E61B4B5630C4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左側の胸腔よりドレーンが挿入できるよう、処置室のセッティングを担当看護師が実施した。胸腔ドレーン挿入介助のみ、...
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