事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B36DBD9800D4056
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベル低下の患者、脳室ドレーン挿入中。JCS:2-3。体動激しくミトン装着、上肢抑制を実施していた。白血球...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C04ACE73169A53F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SpO2低下あり、看護師が患者を確認したところ気切部のカニューレが抜けかけて皮下に迷入していた。当直医が対応し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DEEC27E478C5E24
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左頭頂葉腫瘍のため右上下肢に片麻痺あり。左乳癌術後のため左上肢からの点滴は禁忌の患者。日勤帯で左下肢の点滴漏れ...
事例区分:
事故
事例ID:
A24A9EB2FCAADA346
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時32分、医師ＡがPercutaneous Tracheostomy Kitを使用して気管切開術を施行した...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C3CFD44709D839D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中であり、プロポフォールにて鎮静中であった。声掛けに指示従命でき、危険行動はなく、両上肢のみ抑制...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D9DF93F4E19DEDF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血圧の急激な低下を認め、降圧治療から昇圧治療に変更しノルアドレナリン3A入りを投与開始した。また、Hbも低値で...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A552DE645D5784E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．気管切開術当日、レスピレーター管理中気管切開部からは出血少量見られていた。 ２．指示にてカフ圧は１時間ごと...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B70A3ECA5A15B54
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.心原性脳梗塞の加療中に呼吸状態が悪化し、人工呼吸器管理をしていた。プレセデックスは5.0mL/hでRASS...
事例区分:
事故
事例ID:
A52471AE2A90B2759
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時にS-ICUからS-HCUへ転入した。SICUでは3‐10mL/hの血性の排液があった。転入時の脳槽ドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A93F94360CF0AF9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後、呼吸状態問題なく一般病床へ退室。ドレーン排液なく刺入部からのもれあり。皮下ドレーンを留置する際、ドレーン...
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