事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A39992D072D668BAE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
関節脱臼非観血的整復術が終わり、末梢静脈（手首に刺入）より、ヴィーンDが60mL/hで投与された状態で手術室よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F5AFF51115985B5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
L4/5椎体間固定術施行。創部にJ-VAC留置する。術後2日目の回診時、創部ドレーン抜去しようと固定糸を外して...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F13A093BFF8E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎球菌肺炎による敗血症性ショックの患者。循環不全のため、ＰＣＰＳを使用中。右大腿のＰＣＰＳの送血管留置側の末...
事例区分:
事故
事例ID:
A539BEEE38BF9FE12
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左変形性膝関節症に対して左人工膝関節置換術施行。 術後1日目、19時頃に内服薬投与のため看護師が訪室した。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F4FA15C0363525F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．誤嚥性肺炎のため10時より持続点滴が開始された。 2．左橈骨内側に24G留置針にて血管確保される。 3．挿...
事例区分:
事故
事例ID:
A613AB01F13D2B11D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内視鏡室で胃瘻交換後、ウロガードを接続してＨＣＵへ帰室した。その後、胃瘻の刺入部の長さと固定を確認し、経管栄養...
事例区分:
事故
事例ID:
A92057240D5EBC202
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2ヶ月前に脛骨骨切り術を施行、その後リハビリ目的で他院へ転院。今回、右下腿部骨切後感染がみつかり再度入院。入院...
事例区分:
事故
事例ID:
A9F6266036A3E32A6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔し左大腿骨頸部骨折のため人工骨頭挿入予定であった。フォーリーカテーテル挿入のため看護師が先に実施したが...
事例区分:
事故
事例ID:
ABDA82D54C80C02D2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入をディプリバンによる静脈麻酔で行った。２剤同時投与し点滴が滴下不良となったため、輸液ポンプを使用した。...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1288BABFDD33EA8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔で右橈骨骨折後抜釘術の全身麻酔中。LMAで気道確保してAOS,Fnで自発呼吸管理としていた。術中突然L...
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