事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A239914AEEE1BF24A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6:30、本人よりナースコールがあり訪室すると、呆然とした様子で「手繰る側を間違えて抜いちゃった。」と訴え、腸...
事例区分:
事故
事例ID:
A2597E4706CC3DF99
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
7時、分時換気量低下アラームが鳴った。廊下まで患者の声が聞こえた。カフ圧の確認をした。Spo2：96％。カニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CA00D3A24D9BC8D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13:45頃、CT検査のため車椅子から検査台に患者を前から抱え移乗する際、膀胱瘻チューブが車椅子に引っ掛かり事...
事例区分:
事故
事例ID:
A30C16183371197BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の為、3ヶ月前に右鎖骨下へCVポートを造設した。CVポート造設時の同意書は取得していたが、事前説明内容...
事例区分:
事故
事例ID:
A363601067A695C42
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌再発のため、化学療法が必要であった。このため、2年9ヶ月前に右鎖骨から植込み型中心静脈カテーテルポートを...
事例区分:
事故
事例ID:
A38715DD1197A03C5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4ヶ月前の消化器内科カルテに、ポート注入が固かったとの記載あり。 15日前の消化器内科カルテに、固くてフラッシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D9A018DC5CCD309
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
甲状腺癌、多発転移で内分泌外科入院中。 CPAとのことで高度救命救急センターに応援要請。当科到着時、看護師が胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A5AC0C912FED17678
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚部にCVポート造設しているため、CVポート部消毒後に穿刺。パワーポートMRIisp（グローションカテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ACAF4ADB162E773
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後７日目、主治医は腹腔内に留置しているドレーンを短切した。ドレーンは糸固定をされた状態であった。 術後８日目...
事例区分:
事故
事例ID:
A602419BA2C41AF35
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が訪室時にミニトラックが抜去された状態を発見した。モルヒネ50mg5A＋生理食塩液25mlが2ml/h投...
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