事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
51件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C4B94D0DDEFA41E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯から刺入部が見える状態で左上肢にカフス装着。閉塞アラーム2回嗚っており、問題なくアラーム解除。この際いず...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F542ECC2BB812E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
用手換気下に気管吸引を実施後、体位変換の際に、気管カニューレの事故抜去予防に、医師１名、看護師２名で体動を制止...
事例区分:
事故
事例ID:
A20ABB6AD7B6A0BEB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左手背より点滴挿入し輸液管理していた。18時から献血ベニロン開始となり、逆血はなかったが滴下は良好であった。0...
事例区分:
事故
事例ID:
A29C281A23310C80B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者本人の穿刺を行い、透析を開始した。看護師2名は、他の患者の穿刺を行うため、傍を離れた。透析担当医師が、Ｖ針...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AEA85631F5E21EB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ケア後、看護師2名で体をベッドの頭上にあげた際に気管カニューレが引っ張られ抜けてしまった。すぐに1人がスタッフ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AEC3EA45D79C5D7
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在宅療養に向けて連日、看護師と母親で気管カニューレホルダーの交換を実施していた。患児にとってカニューレホルダー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DA766B17B7CBB68
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の児。覚醒し啼泣していたため、看護師Aが3:30頃におむつ交換、右側臥位に体位交換実施する。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3556644B2C6992AA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法6コース目でCVカテーテルダブルルーメン挿入中の患者。夜勤帯でCVカテーテル挿入患者であることを確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F6281C63DFAF03E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間腹膜透析中の患児。２３時３０分、巡回時に肘用シーネが外されていたためシーネをはめようとすると、母親より「（...
事例区分:
事故
事例ID:
A434EA7BEB13BD4E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はカフ付きの気管チューブを経口挿管し、人工呼吸器管理されていた。啼泣後、SpO2値が20%まで低下したため...
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