事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10B94E9BFF27D25B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管のもと人工呼吸器装着中、当日は気管切開術実施予定のため朝5時より覚醒を促した。6時ごろ患者が覚醒してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D21312E75438B66
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3日間末梢静脈カテーテルよりアムルビシン投与し、点滴抜去する。翌日になって、点滴抜去部に5×2cmの発赤と腫脹...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F9E8D6BBA76A8A4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎と診断され抗生剤等投与を行っていた重度心身障害患者。12時20分、呼吸不全にて呼吸器内科医師によりブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A24657141775815DF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３日間ドレーン挿入部の観察が行われておらず、挿入基部でのドレーン捻転により、組織壊死が起こっていた。壊死部分を...
事例区分:
事故
事例ID:
A25FA83936209CA4F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12時15分、看護師Aが訪室した際、患者の両大腿部の間に胸腔ドレーンが完全に抜けていることを発見。 直ちに応援...
事例区分:
事故
事例ID:
A283F7655F2F47C15
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態は、ベースSPO2:89-91%前後、TV:500-550前後、BP:110-130mmhg、HR:7...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F13A093BFF8E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎球菌肺炎による敗血症性ショックの患者。循環不全のため、ＰＣＰＳを使用中。右大腿のＰＣＰＳの送血管留置側の末...
事例区分:
事故
事例ID:
A640C22924BA999E0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・鎖骨下にCV留置の穿刺に伴う気胸。
事例区分:
事故
事例ID:
A6B1276534FD1AA0E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.呼吸器外科へ依頼し、気管切開術を施行した。 2.気管カニューレを挿入する際に、執刀医から挿管チューブの抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A96A9BC4C2E1AAA23
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1. 12時30分妻が一旦帰宅後、食事時間となり看護師Aが担当看護師Bに代わり食事介助を開始した。 2. 13...
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