事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
事故
事例ID:
A0001A396AA981C8A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:
事故
事例ID:
A13CD126DB8695C02
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
○月24日に病棟看護師2名にて経鼻胃管の挿入を行った（鼻腔より60cm）。挿入後、胸部X線撮影を行い、病棟にい...
事例区分:
事故
事例ID:
A239914AEEE1BF24A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6:30、本人よりナースコールがあり訪室すると、呆然とした様子で「手繰る側を間違えて抜いちゃった。」と訴え、腸...
事例区分:
事故
事例ID:
A2597E4706CC3DF99
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
7時、分時換気量低下アラームが鳴った。廊下まで患者の声が聞こえた。カフ圧の確認をした。Spo2：96％。カニュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CA00D3A24D9BC8D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13:45頃、CT検査のため車椅子から検査台に患者を前から抱え移乗する際、膀胱瘻チューブが車椅子に引っ掛かり事...
事例区分:
事故
事例ID:
AD2A84E7121E95673
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消灯後入眠。0:00〜指示に則り、アミカポンプにて空腸瘻からのエレンタール注入と輸液ポンプにて末梢静脈ラインか...
事例区分:
事故
事例ID:
AE023C0E7F0EA9D46
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時頃から、透視室にてデュオドーパのPEG-Jチューブの交換を開始。その先端部がトライツ靭帯周辺に位置したこ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF4064C916B647B2A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心肺停止で救急搬送。入院12日目に気管開窓術施行。入院26日目に胃ろう造設し帰室した。ストレッチャーからベッド...
▲
page
top