事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B2C6FF61A903314
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓カテーテル実施3日後、状態安定したため動脈針を抜去した。抜去後、抜去部周囲の疼痛と熱感を認めた。翌日も症状...
事例区分:事故
事例ID:A19B8D8859FE275DE
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性、疾患名は胸部食道癌で4年2ヶ月前に当院へ紹介受診された。受診1ヶ月後にCRT目的で入院し初...
事例区分:事故
事例ID:A27F5FBF4836BEF9E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザと肺炎による敗血症性ショックにてレベル低下し、近医から救急搬送され循環器内科入院、ICU管理とな...
事例区分:事故
事例ID:A30D679EC062BD5DD
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後、1ヶ月が経過し、カフが固着するため、ダブルチェックによるカフ位置の確認せず、接続部のみの確認...
事例区分:事故
事例ID:A3170F81E4E0496F6
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤の術後患者。CVカテーテル・尿道カテーテル・胃管を挿入中であった。 11時30分頃、ルート類を目視...
事例区分:事故
事例ID:A362F349942F7A54A
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4:30頃、便意のため看護師が患者を車いすでトイレまで移送介助するが、トイレが使用中であったため廊下で待ってい...
事例区分:事故
事例ID:A38715DD1197A03C5
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4ヶ月前の消化器内科カルテに、ポート注入が固かったとの記載あり。 15日前の消化器内科カルテに、固くてフラッシ...
事例区分:事故
事例ID:A4F316A5D39BA240D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性虚血性心疾患で経皮的冠動脈形成術施行予定であった患者に対して、検査前に尿道カテーテル留置が必要であった。患...
事例区分:事故
事例ID:A5285EB7119BA190B
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚挿入のカテーテルを触る様子が有り、監視を強化していた。患者がカテーテルを握ったため、患者の元へ駆けつける...
事例区分:事故
事例ID:A5B564D67E411881C
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ICUより転入時にベッドを頭側に少し移動する際、気切カニューレが事故抜去された。看護師二人が左側ベッド柵と足下...