事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A172B582E93007361
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室入室後、左手背にジェルコ22G（末梢血管確保留置針 長さ25mm外径0.9mm）を挿入、輸液を開始し滴下...
事例区分:
事故
事例ID:
A49ED433277291AD3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者入室後麻酔導入し経口挿管を行った。入室時より診療科医師はいたが、別の診療科医師が入室して来た際に挿管してあ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F13A093BFF8E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎球菌肺炎による敗血症性ショックの患者。循環不全のため、ＰＣＰＳを使用中。右大腿のＰＣＰＳの送血管留置側の末...
事例区分:
事故
事例ID:
A78211C6DBB503EC2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13:00、右脚の痺れ感あり、PCA流量を中止。 13:22、右脚の痺れ感軽減したことを確認し、病棟帰室。 1...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AE1F800DBBF0B41
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌、人工肛門形成状態に対する人工肛門閉鎖術の施行に際して、全身麻酔に先立ち、硬膜外カテーテル留置を試行。硬...
事例区分:
事故
事例ID:
A83CBB03980CF0F1B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.合併症である対麻痺予防のため脊髄ドレナージのため手術前日に挿入していた。 2.（祝日の手技であったため）麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A8E60F8C819683F3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
舌癌にて腫瘍摘出根治術を施行した３０歳代女性患者。術前に麻酔科医Ａ、Ｂは左大腿よりエコーガイド下でＣＶカテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAE56594A64B195C6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎治療中の新生児に対し、挿管管理（SIMV-PC）中であった。気道分泌物が多く、定期的な体位変換を行い、痰の...
事例区分:
事故
事例ID:
AAF3BA11CB48E85EF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
真珠腫性中耳炎（鼓室形成術）で手術中。16:45、外回りの看護師が交代。右上肢の末梢点滴刺入部は異常なく滴下良...
事例区分:
事故
事例ID:
ABDA82D54C80C02D2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入をディプリバンによる静脈麻酔で行った。２剤同時投与し点滴が滴下不良となったため、輸液ポンプを使用した。...
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