事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1F9E8D6BBA76A8A4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎と診断され抗生剤等投与を行っていた重度心身障害患者。12時20分、呼吸不全にて呼吸器内科医師によりブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A25C30D31543EAB14
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈留置中のブラッドアクセスカテーテルを臥位の状態で抜去した。昼食のため患者が自らベッド柵につかまり座位...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BC734DDB0B7D8B9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左乳癌の患者。癌性胸水コントロールのため胸腔ドレーンを留置しており、○月18日より水封管理としていた。○月21...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EF9786FA8DF7AEC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
他病院より紹介。腎不全増悪、細菌性肺炎にて腎臓内科受診後入院。入院後投薬(抗生剤）治療開始。入院時ＧＣＳ１５、...
事例区分:
事故
事例ID:
A30C16183371197BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の為、3ヶ月前に右鎖骨下へCVポートを造設した。CVポート造設時の同意書は取得していたが、事前説明内容...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F607CB254B4B72D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎にて人工呼吸器管理を行っていた。自発呼吸は確保されていたが、気道確保目的に気管切開を置き気道確保を図ってい...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A6546525E98FF6C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャント穿刺後、血液回路を接続し、透析開始した。1時間15分後、患者ベッドが血液汚染しているのを発見し、接続部...
事例区分:
事故
事例ID:
A6261A34C9C36B148
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・腎生検施行前に尿道カテーテル留置を行うこととなり、カテーテルを挿入したが、根元まで挿入困難であった。 ・尿の...
事例区分:
事故
事例ID:
A640C22924BA999E0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・鎖骨下にCV留置の穿刺に伴う気胸。
事例区分:
事故
事例ID:
A71DD1719CE4919BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は進行性核上性麻痺あり、前医で心肺停止となり蘇生後、全身管理目的で当院に入院。長期にわたる呼吸管理にて気管...
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