事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10B94E9BFF27D25B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管のもと人工呼吸器装着中、当日は気管切開術実施予定のため朝5時より覚醒を促した。6時ごろ患者が覚醒してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A10FE9A04D196DD82
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害を認めており、左鼻から胃管を挿入し経管栄養の投与を以前から行っていた。胃管に破損があったため、臨床研修...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F542ECC2BB812E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
用手換気下に気管吸引を実施後、体位変換の際に、気管カニューレの事故抜去予防に、医師１名、看護師２名で体動を制止...
事例区分:
事故
事例ID:
A485B5694A64B70FA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右緊張性気胸のため、一時的に右第五肋間前腋窩線を16Gハッピーキャスで穿刺し、テガダームで固定した。その後、シ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4E431653C9F795F6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVセンターにて右鎖骨下よりカテーテルを挿入した。マニュアルに従い、挿入直後と4時間後にレントゲン撮影を実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
A5AC0C912FED17678
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚部にCVポート造設しているため、CVポート部消毒後に穿刺。パワーポートMRIisp（グローションカテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AE1F800DBBF0B41
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌、人工肛門形成状態に対する人工肛門閉鎖術の施行に際して、全身麻酔に先立ち、硬膜外カテーテル留置を試行。硬...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B0F81B9570F20A4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーンの入れ替えを実施し、皮膚に縫合固定した。ドレーンは外来で抜去する方針とし、3日後にドレーン留置のまま退...
事例区分:
事故
事例ID:
AA3C615F6683D1EC2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝、日勤看護師が交換予定日であることを確認。担当医（研修医）に報告を行った。報告を受けた研修医は上級医に報告・...
事例区分:
事故
事例ID:
AB970A635F4EC5597
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開後、人工呼吸器管理中の児。勤務開始時よりSBS0であり、児のケアを行っていた。刺激により徐々に体動は増...
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