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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2CA00D3A24D9BC8D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13:45頃、CT検査のため車椅子から検査台に患者を前から抱え移乗する際、膀胱瘻チューブが車椅子に引っ掛かり事...
事例区分:事故
事例ID:A363601067A695C42
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌再発のため、化学療法が必要であった。このため、2年9ヶ月前に右鎖骨から植込み型中心静脈カテーテルポートを...
事例区分:事故
事例ID:A4DD67F2A697A124E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレナージチューブ10.5Fr挿入中であった。レントゲン撮影前に寝衣を脱ごうとしたところ、チューブのゴム部...
事例区分:事故
事例ID:A7F54382ED5533C6F
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
消化器外科で腹腔鏡下胆嚢摘出術施行。 術後6日、術後胆汁瘻を疑い、消化器内科でERCP施行したところERBDが...
事例区分:事故
事例ID:AA616D696FDED5A80
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脊髄筋萎縮症とそれに伴う2型呼吸不全の患者。 夜間NPPVを連日使用しており、陽圧換気に伴う圧損傷で難治性気胸...
事例区分:事故
事例ID:AAFD8C6BE44A23887
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
外傷性動脈損傷の患者に対し胸腹造影CTを施行する際に、挿入されていたパワーPICC(高圧注入可能型・末梢静脈挿...
事例区分:事故
事例ID:AB69E79AD7AB2EAA3
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PTCD挿入した患者。挿入後の病室への帰室の際に移動方法をレントゲン技師より確認され、医師に確認するよう依頼。...
事例区分:事故
事例ID:AFF3D250907008555
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
誤嚥性肺炎とそれに伴う心不全増悪、右胸水増加に対して肺炎加療した。エコーガイド下で内頚静脈からのdirect ...