事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2AE6600C00299D3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻部手前で拡張した腸管ガスが途切れ、亜腸閉塞状態となっていた。減圧が必要かの判断をするために腸瘻よりチューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DA766B17B7CBB68
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の児。覚醒し啼泣していたため、看護師Aが3:30頃におむつ交換、右側臥位に体位交換実施する。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3778DABAB8EDD6F8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎26週0日体重869gにて出生の児。出生直後に当直医によりオペ室にて挿管し、両側頬部にネオバー使用し固定し...
事例区分:
事故
事例ID:
A434EA7BEB13BD4E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はカフ付きの気管チューブを経口挿管し、人工呼吸器管理されていた。啼泣後、SpO2値が20%まで低下したため...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A09FBD9A474473E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入室後3時間毎に検温を行い、点滴刺入部の観察も実施した。点滴の刺入部は指で周囲を触り観察した。1時50分、3時...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D1F1D33B7FCD70D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中で腹臥位管理していた。19時5分に咳嗽し、殿部を持ち上げ顎を引く動きがあり、気管チューブが0....
事例区分:
事故
事例ID:
A55378ACE4D510B0E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
出生後、深夜帯でＰＩカテーテルを右手から挿入した。当初はレントゲンでも無名静脈付近に先端があり、問題なく使用で...
事例区分:
事故
事例ID:
A55890C34D3CCEEA0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師２名で仰臥位から左側臥位へ体位変換を実施。その際、看護師は気管チューブを押さえていたが、患児がのけぞる姿...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E5A2FC0002A69EC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎27w6d、体重990gにて出生、挿管等施行されNICUに入院となる。高カロリー補液投与のためPIカテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A619DE130441A317A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抜去途中でPIカテーテルが抵抗強く抜去困難であった。対応可能な方法で抜去を試みていたがカテーテルが断裂し、体内...
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