事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A30D679EC062BD5DD
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後、１ヶ月が経過し、カフが固着するため、ダブルチェックによるカフ位置の確認せず、接続部のみの確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A3170F81E4E0496F6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤の術後患者。CVカテーテル・尿道カテーテル・胃管を挿入中であった。 11時30分頃、ルート類を目視...
事例区分:
事故
事例ID:
A5285EB7119BA190B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚挿入のカテーテルを触る様子が有り、監視を強化していた。患者がカテーテルを握ったため、患者の元へ駆けつける...
事例区分:
事故
事例ID:
A6712363B6C2BBC0A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8日後、Aシースが折れ曲がっていたことを発見したが、血小板低値であったため血小板投与後にAシースを抜去する予定...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0249AE7F91ADDEA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞でＰＣＩ行い入院。入院７日目に徐脈イベントありテンポラリーペースメーカーを右内頚静脈より右心室に挿...
事例区分:
事故
事例ID:
AFCABAD1351A99A87
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁閉鎖不全症に対し手術施行し全身管理を行っていた。状態安定し挿管チューブ抜管時に気胸発生、再挿管し左胸腔...
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