事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0001A396AA981C8A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:
事故
事例ID:
A070E6FCDDF7E7D80
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再大動脈基部置換術の術後14日目でPCPSを装着（右腋窩送血・右大腿脱血）していた。背部清拭・更衣を行うために...
事例区分:
事故
事例ID:
A15D1B8A1257BBF43
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓外科術後、V-A ECMO管理中であり左鼠径部より送血管と逆行性動脈ラインが挿入されていた。看護師2名で左...
事例区分:
事故
事例ID:
A27F5FBF4836BEF9E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザと肺炎による敗血症性ショックにてレベル低下し、近医から救急搬送され循環器内科入院、ICU管理とな...
事例区分:
事故
事例ID:
A283F7655F2F47C15
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態は、ベースSPO2:89-91%前後、TV:500-550前後、BP:110-130mmhg、HR:7...
事例区分:
事故
事例ID:
A309E68E07C6186F6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
漏斗胸術後胸部変形による胸部拳上手術をおこない，術後４日目の患者。術後，鎮静下で呼吸器管理中。術直後は，ロクロ...
事例区分:
事故
事例ID:
A32296CD0F0ACA0A7
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後13日目の16時に気管切開後の初回のチューブの入れ替えを実施した。同日20時30分頃、担当看護師2名がオム...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F13A093BFF8E9BA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺炎球菌肺炎による敗血症性ショックの患者。循環不全のため、ＰＣＰＳを使用中。右大腿のＰＣＰＳの送血管留置側の末...
事例区分:
事故
事例ID:
A59A6BE15791D860A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前医にて右肘より挿入されていたPIカテーテル（シングル20cm）をカテーテル閉塞のため抜去していた。当初10c...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C94CBC558D245E4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
群発性けいれんで入院し、翌日までフェノバルビタールやイーケプラで治療しても反復したため、ICUに低体温療法で入...
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