事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10A57FAC908D51DB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フィーディングチューブを盲目的に挿入し、経管栄養を開始する予定であった。挿入中SpO2の低下なく経過しており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C3CFD44709D839D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中であり、プロポフォールにて鎮静中であった。声掛けに指示従命でき、危険行動はなく、両上肢のみ抑制...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D9DF93F4E19DEDF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血圧の急激な低下を認め、降圧治療から昇圧治療に変更しノルアドレナリン3A入りを投与開始した。また、Hbも低値で...
事例区分:
事故
事例ID:
A5467075F8FC1D45D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前医より気切カニューレが挿入されて転院されてきた。呼吸状態は安定しており、入院5日後に主治医によりコーケンネオ...
事例区分:
事故
事例ID:
A55CE4E85D71D3DA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白血球減少と発熱によりデバイスの入れ替えを行うため左鼠径からCV挿入を試みた。 CV挿入に伴いガイドワイヤーが...
事例区分:
事故
事例ID:
A665022B686E674CE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
痙攣重積発作で救急搬送された患者。初期治療室でミダゾラムを45mg投与し、人工呼吸器管理となっていた。入室後も...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A051B41CC42BF4C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２日前に人工呼吸器離脱しベンチュリーマスクにて酸素吸入していた。吸引実施３０分後、湿性咳嗽があり再度吸引を試み...
事例区分:
事故
事例ID:
A9127E0C3BA62FA03
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頸静脈よりエコー下でカテーテル挿入を試みた。穿刺しカテーテルをすすめていたところ皮下血腫の拡大を認めすぐに...
事例区分:
事故
事例ID:
A94894C4D7A5587BB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を実施した同日午後より腹臥位を実施していた。夕方に気管切開の出血を確認するために正中位に保持されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A9AEF2772EAC02E2D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈圧ラインの包交時にアーテリアルキットカテーテルの先端が見当たらないとの報告あり。 包交直前まで圧波形は認め...
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