事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
361件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA8EB7D4F19D8982F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．低カリウム血症、肺炎により転院搬送され入院となる。前医から左下肢にルートが留置されていた。入院当日２１時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A5467075F8FC1D45D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前医より気切カニューレが挿入されて転院されてきた。呼吸状態は安定しており、入院5日後に主治医によりコーケンネオ...
事例区分:
事故
事例ID:
A283F7655F2F47C15
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態は、ベースSPO2:89-91%前後、TV:500-550前後、BP:110-130mmhg、HR:7...
事例区分:
事故
事例ID:
A22817A7F8FDE539E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中、耳鼻科で下気管切開術（気管開窓）を実施した。気切孔が離開しており気切カニューレのカフが見えて...
事例区分:
事故
事例ID:
AF7B564D08EDA0BD3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11時頃、救命から透析室にストレッチャーで搬送した。ストレッチャーとベッドを固定し、患者の右側に救命看護師、頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A613AB01F13D2B11D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内視鏡室で胃瘻交換後、ウロガードを接続してＨＣＵへ帰室した。その後、胃瘻の刺入部の長さと固定を確認し、経管栄養...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE6600C00299D3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻部手前で拡張した腸管ガスが途切れ、亜腸閉塞状態となっていた。減圧が必要かの判断をするために腸瘻よりチューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A94894C4D7A5587BB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を実施した同日午後より腹臥位を実施していた。夕方に気管切開の出血を確認するために正中位に保持されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F6281C63DFAF03E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間腹膜透析中の患児。２３時３０分、巡回時に肘用シーネが外されていたためシーネをはめようとすると、母親より「（...
事例区分:
事故
事例ID:
AB4B9235B4ABEBC93
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管中の患者。朝の検温時に挿管チューブ左口角に23cm固定であることを確認した。その後、体位変換は1人で実施し...
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