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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03BB2275044BFCC0
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術執刀前と手術中の透視画像上で手術する脊椎高位を数え間違い、本来脊椎椎弓を切除する予定より一つ頭側の椎弓を切...
事例区分:事故
事例ID:A180F1C43F0309845
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7時30分頃起床、腹痛が出現、疼痛が消失しないため当院に救急搬送された。救急医は腹部エコー、腹部CTにて腹部大...
事例区分:事故
事例ID:A385DEEF57EC2839D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は左腎盂尿細管移行部狭窄に対する左腎盂形成術の術前評価として、外来で逆行性尿路造影を施行予定であった。当該...
事例区分:事故
事例ID:A4CA516251F4DCDD4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
整形外科医師は手術室内で3日後に手術予定である患者Aの術式が脊椎固定術から開窓術に変更になることをリーダー看護...
事例区分:事故
事例ID:A5F9B619BA9FEAEBB
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院3日目夜間より呼吸苦、SpO2低下あり、酸素調整や体位変換にて経過をみていた。入院4日目の朝、担当医へ報告...
事例区分:事故
事例ID:AA7CE9C4DE2E149F2
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
白内障の手術で、外回りの医師が1件目の患者に対し3件目の患者のカルテを開いていた。手術開始前に術者は患者とカル...
事例区分:事故
事例ID:ACCB653FE2816B1AC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左自然気胸にて緊急入院となった患者に対し、誤って右胸腔にトロッカーカテーテルを挿入、右肺に気胸を発症させた。左...
事例区分:事故
事例ID:ADE7D03946A7EC868
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院時腫瘍マーカー測定(休日)。3日後、taTME施行。側方リンパ節郭清の際左尿管をエネルギーデバイスで切断し...
事例区分:事故
事例ID:AF300B2D1B7C96D47
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.3年前に喉頭分離術を施行していた患者が肺炎で入院となり、気管孔より気切チューブを挿入し人工呼吸器管理を行っ...