事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A000E1677BF8EFEF1
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
Mitra Clipをかけようとしたところ、うまく僧帽弁にかける事が出来ず、メーカーの指示に従いながら操作を続...
事例区分:事故
事例ID:A00914C91ED0783CC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝切除術術後、ICU移送のためベッド移乗を行った。移動用の簡易モニターを使用し、モニタリングを継続していた。移...
事例区分:事故
事例ID:A03A99191931A61ED
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左バイパス術の頭蓋形成時に、誤って落下した骨弁を洗浄し、頭蓋形成としたが、術後総部感染が疑われたため創部再切開...
事例区分:事故
事例ID:A03F6A21F6D27FBA5
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者に心臓カテーテル室にて右冠動脈へのPCI(経皮的冠動脈形成術)を実施した。PCI後、洞不全(HR:36)を...
事例区分:事故
事例ID:A049BB1086B9D4247
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日の透視室は、混雑しており16時頃しか使用できなかった。また、患者も切迫した状態では無かった。カメラ操作は、...
事例区分:事故
事例ID:A053A80C509486713
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腫瘍摘出の際、動脈からの出血をみとめたが、出血源同定が困難であり、止血剤によるコーティングを行い止血した。術後...
事例区分:事故
事例ID:A05FB4EF259B04EF6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8:30頃、通常度通り放射線照射を実施しようとしたが、胸部の円形マーキングがなかった。マーキングした映像と側胸...
事例区分:事故
事例ID:A081993D273BA0152
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝、患者は「A診療科(外科系)の予約日ではないが、足の痛みと息が苦しい。」と、総合案内で相談した。担当者からA...
事例区分:事故
事例ID:A095C71A94C682FB1
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
若年性関節リウマチ合併の初産婦が0時頃より陣痛発来し、3時過ぎに入院となった。3時30分〜4時10分胎児心拍モ...
事例区分:事故
事例ID:A0966AD02825AE339
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.全身麻酔導入時に、担当者以外の看護師Aも介助に参加した。 2.外回り担当看護師Bは前立腺肥大の術後であるこ...