事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05FB4EF259B04EF6
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
8：30頃、通常度通り放射線照射を実施しようとしたが、胸部の円形マーキングがなかった。マーキングした映像と側胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D87AE4620EC3E35
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左上腕動脈から穿刺し血管内治療を施行した。終了後にシースを抜去し圧迫止血を試みたが腫脹が強く、3時間後エコーで...
事例区分:
事故
事例ID:
A22F2679BD04EC251
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後7日目、10:40、初回の照射位置決めを開始し、10:50、照射位置（傍大動脈）が決定した。操作室担当技師...
事例区分:
事故
事例ID:
A33AF67709D639F78
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
放射線科に相談し緊急IVRの方針とした。IVRでは、右内胸動脈の造影で第6前肋間動脈からの血管外漏出像を確認。...
事例区分:
事故
事例ID:
A35AFC5B22A001D28
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
4ヶ月前に定期チェックのCTを行ったが、再発・転移なしと判断し、1年後の再診、経過観察とした。しかし、CTの読...
事例区分:
事故
事例ID:
A412330183C63488C
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
13：30、トイレで排便後に廊下で座り込んでいるところを発見した。左上下肢麻痺と左空間無視、呂律障害があり、直...
事例区分:
事故
事例ID:
A42D7CAC3F008BA72
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
上顎癌と骨転移のため3回にわたり放射線治療を完遂した患者。3回目の照射終了後のカンファレンスで、32年前に子宮...
事例区分:
事故
事例ID:
A44034D609EBE23B3
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
電気離脱式コイル（10mm×40cm)を用いて塞栓を開始したが、最終的に挿入カテーテルがコイルの反動で親血管に...
事例区分:
事故
事例ID:
A455AF37BE1C3BC11
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
膵頭十二指腸切除術後2日目に離床のため病棟内歩行を行った。その後、血圧低下、膵上縁ドレーン周囲からの出血を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A49CB83285AECAB8A
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
子宮頸部の円錐切除までは順調に行えたが、子宮頸部断端部の後壁側からダグラス窩腹膜の開放が判明した。ダグラス窩腹...
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