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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00051CD8C4F97542
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓手術後の両側胸水貯留に対して右胸腔穿刺を実施し、2日後に左胸腔穿刺を行った。3日間胸部レントゲン検査を施行...
事例区分:事故
事例ID:A00914C91ED0783CC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝切除術術後、ICU移送のためベッド移乗を行った。移動用の簡易モニターを使用し、モニタリングを継続していた。移...
事例区分:事故
事例ID:A03A69181AD300AC8
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃癌に対してロボット支援下の噴門側胃切所を行った。胃の切除とリンパ節の郭清を行なっている最中に脾静脈が裂けて、...
事例区分:事故
事例ID:A06158E95035C8E3F
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後1日目、0:30にベッドからおきあがろうとする。腹痛訴えあり。腹部膨満感強く、BP:78/54と低下あり。...
事例区分:事故
事例ID:A06D1B0B3B9D1E337
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
18年前に手術を行った際、腹腔内に挿入したタオルが遺残していた。発生時には誰も気付いていない。今回撮影したCT...
事例区分:事故
事例ID:A0966AD02825AE339
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.全身麻酔導入時に、担当者以外の看護師Aも介助に参加した。 2.外回り担当看護師Bは前立腺肥大の術後であるこ...
事例区分:事故
事例ID:A0B0689B1CE9896A4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
直腸がん術後再発巣切除のため手術を施行。骨盤内癒着がひどく、手術は困難であった。術後に異物確認目的でレントゲン...
事例区分:事故
事例ID:A0DA96E0697216F6D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.4年9ヶ月前にマイルズ手術+小腸部分切除、4年8ヶ月前に肝部分切除術・ストーマ再造設。4年前に拡大後区域切...
事例区分:事故
事例ID:A0E1295E834C7F09D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道胃接合部癌に対して開腹右開胸下部食道噴門側胃切除術を施行した。開腹操作(切除操作)中に膵上縁の術野展開目的...
事例区分:事故
事例ID:A0F5E339AE7A7CEF0
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
吻合部狭窄部位に対して腸バルーンダイレーション施行(1回目3atm1mm 3min、2回目4.5atm19mm...