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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A180F1C43F0309845
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7時30分頃起床、腹痛が出現、疼痛が消失しないため当院に救急搬送された。救急医は腹部エコー、腹部CTにて腹部大...
事例区分:事故
事例ID:A1DA27D8CEA4E42BA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
重症大動脈弁狭窄症に対し経カテーテル的大動脈弁置換術が予定されていた80歳代女性患者。 術中ペースメーカーの必...
事例区分:事故
事例ID:A20BA980F30C40004
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術を施行した。術翌日に人工呼吸器から離脱し、経口摂取も開始した。嘔吐、血圧上...
事例区分:事故
事例ID:A25DA10B6FADAE41F
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
重症大動脈弁狭窄症に対するカテーテル治療を行った.全身の血管の状態が悪く,心尖部アプローチを選択した.左第6肋...
事例区分:事故
事例ID:A30D5A3367485A372
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経皮的大動脈弁留置術(TAVI)時、右鼠径部にシース抜去時の止血目的のため止血デバイスを準備し、デバイスの使用...
事例区分:事故
事例ID:A3D707246285B77A6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
感染性大動脈瘤術後、対麻痺出現し、尾骨部にDESIGNP13点の褥瘡発生。当該診療科で褥瘡処置を行い、改善に努...
事例区分:事故
事例ID:A498E5EE0B6E2C13C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
不安定狭心症で入院中の患者が、誤嚥による嚥下性肺炎を発症した。ミニトラック挿入時に、気管を貫通し食道に誤挿入さ...
事例区分:事故
事例ID:A546167D169355A5E
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症術後の患者。トイレに行く際にナースコールがありトイレ移動を介助した。トイレからベッドに移動の際...
事例区分:事故
事例ID:A5EEFEDFDD704BE84
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入は問題なく、ラリンジアルマスクで換気を試みたが、リークがあり調整中に換気が困難となり徐脈、低酸素となり...
事例区分:事故
事例ID:A643F0D6751881085
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TF−TAVI(EvolutPRO29mm)pre dilation(+)post dilation(−)施行...