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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2B15E5302FDA900D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟処置室にてブラッドアクセス12Frトリプルルーメン挿入開始。パルスオキシメータ装着患者の意識清明。12:1...
事例区分:事故
事例ID:A2FF50D39D256A42D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:30、消化器科医師により、留置していた胃瘻チューブを用手的に抜去し、エンドビブボタン20Fr×4.0cmを...
事例区分:事故
事例ID:A412330183C63488C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13:30、トイレで排便後に廊下で座り込んでいるところを発見した。左上下肢麻痺と左空間無視、呂律障害があり、直...
事例区分:事故
事例ID:A48945BA5FD4E53DC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
痙攣発作にて入院した患者で、入院後より尿意頻回にあるが、尿器・ポータブルトイレへ移動するも十分な排尿がなく、多...
事例区分:事故
事例ID:A56C35D2B61F1ADCC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
11:11、病棟内廊下を患者の左後ろに付き(病棟内廊下周回)杖歩行訓練実施。歩行から100m程度のところ、エレ...
事例区分:事故
事例ID:A7F33C44F889DCBF1
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2:15、患者本人よりナースコールあり、モニター上SpO2 80%台。訪室にて患者本人より「痰取って」と訴えあ...
事例区分:事故
事例ID:A84086680C21C49A9
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃瘻造設2日前の腹部CT検査上、胃の腹側に正常臓器の入り込みがないとの読影結果であった。胃瘻造設時は内視鏡透過...
事例区分:事故
事例ID:A8BE0F006715269D9
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.内視鏡室X線透視室において鎮痛剤使用下に胃ろう造設を開始。 2.腹壁と胃壁とを4針固定。その後、イントリー...
事例区分:事故
事例ID:AB54006A0B0837495
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎麻酔にて左二分膝蓋骨の切除術を行ったが、翌日麻酔が覚めた後も左下肢の脱力が残存しており、当初麻酔の影響かと...
事例区分:事故
事例ID:ADDD3B6084DC2B95C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆のう腫瘍による閉塞性黄疸に対し、内視鏡的にドレナージチューブを留置。その際に、鎮静剤を使用しているが、術後翌...