事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05884F1C7A58F8BB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9時から透析があり、申し送り用紙を全て記入しているか確認し、透析室に誘導を行った。 9時30分に透析室から電話...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E6174CF6FD41D37
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
担当看護師が本日のDW（ドライウェイト）48.5kgの指示を医師より口頭で確認した。その後、担当看護師が臨床工...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FFD2A8E2BD18902
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、認知症の進行が有り施設入所中で、週２回人工透析のため通院している。左前腕にシャントがある。透析開始前、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EC2F6649B213395
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析を実施していた。血漿交換終了後、血液透析回路へＲＣＣ２単位の投与を開始した。輸血開始１２分後、意識消失...
事例区分:
事故
事例ID:
A527B77A10C8271F7
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
穿刺ミスが続きエコーを当てて穿刺を行おうとしたところエコーでシャント内遺物を確認した。医師へ報告して再度見ても...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ABF266584AA542A
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、慢性腎炎のため40年前より透析療法を行っていたが、進行性の大動脈弁狭窄症と僧帽弁狭窄症があることから、...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FC7567C1ACE2AB2
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析中に意識レベル低下あり、透析回路より生食補液を実施。補液製剤は直ぐに空になり、アラームにて回路停止され...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FD9AB28030315E1
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始（左上腕にV、肘部にAを穿刺）3時間後ぐらいに突然透析装置の静脈下限アラームが鳴り、MEが警報を停止、...
事例区分:
事故
事例ID:
A885D1C00B11C2F72
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
CVポート作成のため、エコーガイド下で穿刺針を挿入したが、逆血を確認出来ずairが吸引された。SpO2が低下し...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A9F1D09B9DD27E0
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大血管炎（高安動脈炎）による左腎動脈高度狭窄（閉塞）による腎不全増悪と診断した患者。腎動脈の血管造影・PTRA...
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